ביטוח סיעודי

אנשים רבים משלמים מדי חודש לא מעט כסף וסומכים על הביטוח הסיעודי שבעת הצורך יעמוד לצדם ויסייע להם להמשיך ולהתקיים בכבוד. עם זאת, דווקא ברגע האמת הם מגלים שלצד הקושי הפיזי והנפשי, חברות הביטוח מערימות קשיים נוספים – אינן ממהרות לתמוך ולעמוד בהתחייבות, ובנקודה זו טוב לדעת שבמקום להרים ידיים ולהרגיש אבודים, קיימת חברת "אופק" , חברה שביחד עמכם נלחמת עבור הזכויות שמגיעות לכם כחוק.

חברת "אופק" מגובה בצוות מקצועי ומנוסה ובקיאה בנבכי הבירוקרטיה והמונחים הרפואיים, עובדה שמסייעת להגיש תביעה, דואגת לאינטרסים של המבוטחים מגדילה באופן משמעותי את סיכויי ההצלחה. מכאן שטוב לדעת שאינכם לבד, אלא באופן שקוף, אדיב, מקצועי ויעיל הצוות המנוסה משיג את שמגיע לכם, כך שהתוצאות אינן מאחרות לבוא, ואף מהר מהמצופה.

מהו ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי הנו חוזה מול חברת הביטוח. בחוזה מעין זה מצויים שני צדדים. צד אחד הנו המבוטח שמשלם מדי חודש סכום קבוע וצד שני מתייחס לחברת הביטוח אשר מתחייבת למלא בעת הצורך את תנאי הפוליסה – לשלם גמלה חודשית, כאשר פה נציין שתנאי הפוליסה משתנים ובהתאם לתנאי הפוליסה.

 באופן כללי הפוליסה מעניקה פיצוי חודשי ידוע מראש למבוטח הסיעודי. מי שבוחר לעשות ביטוח סיעודי מוצא שעומדות לפניו שתי אופציות: ביטוח סיעודי המשווק ע"י קופת החולים וביטוח פרטי, אודותיו נרחיב בהמשך. כמו כן, גורמים ממשלתיים, קרי ביטוח לאומי ומשרד הבריאות, משתתפים גם הם בסיוע לחולים סיעודיים, כאשר "חוק הסיעוד", מבחן הכנסה ופרמטרים נוספים מסייעים להכריע מה יהיה נתח התמיכה מצד המדינה. עם זאת, כיוון ש"חוק המזונות" קובע שהטיפול באדם סיעודי צריך להיתמך בעיקר בבני המשפחה, הרי שרבים בוחרים לעשות ביטוח סיעודי, ולו בכדי לא להפוך לנטל כלכלי.

מי הוא אדם סיעודי?

הגדרת אדם סיעודי עפ"י תנאי הפוליסה נבחנת בשני מישורים :

תפקודי – אדם סיעודי הנו אדם שזקוק לעזרה עבור ביצוע פעולות יומיומיות, כאשר בנקודה זו נמצא תתי הגדרות שבין היתר משפיעות הן על סכום הפיצוי והן על התקופה. מכאן שעל מנת להגדיר מצב של מבוטח, יש לבחון את המצב התפקודי בהתאם לביצוע 6 פעולות בסיסיות. הפעולות שנבחנות הן מעברים (המעבר משכיבה לישיבה ו/או מישיבה לעמידה), ניידות – היכולת לנוע באופן עצמאי (עזרי הליכה אינם נחשבים), הלבשה,  הזנה, שליטה על הסוגרים ורחצה עצמאית.

פה נחדד שמספיק שאדם יזדקק לסיוע בלפחות 3 מתוך 6 הפעולות המוגדרות, בכדי שהוא יוכר כסיעודי.

קוגניטיבי –  מצב בריאותי ירוד של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה ע"י רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" הנה פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה (אלצהיימר או צורות דמנטיות שונות).

האם כדאי לעשות ביטוח סיעודי ?

לפני שעומדים לעשות ביטוח סיעודי יש לבחון אלו מקורות הכנסה עומדים לרשותנו, מהו מצב החסכונות הנזילים ואף יש לבחון איזה גובה של תגמול חודשי נבקש לקבל ולאיזו תקופה (כמה שנים או לכל החיים). אנשים רבים שעונים על השאלות באופן מציאותי וכנה, מהר מאוד מגלים שאם הם יגיעו למצב סיעודי הם יהיו בבעיה כלכלית קשה, ואם לא הם, אז המשפחה שלהם – מצב שאינו פחות גרוע.

חשוב להבין שעלות חודשית עבור טיפול באנשים סיעודיים נעה בין 8 ל 15 אלף ₪ ובמקרים בהם המבוטח מאושפז במוסד סיעודי, הרי שההוצאות מזנקות לטווח שנע בין 10 ל 20 אלף ש"ח, כאשר בנקודה זו אין להסתמך על המדינה, וזאת כי היא מעניקה כיסוי בסיסי ביותר, ודי שהמשפחה הקרובה תהיה במצב כלכלי סביר, על מנת שהסיוע ייגזל. מכאן שאם מבקשים להימנע ממצב שבו מוציאים במצטבר למעלה מחצי מיליון, ואם רוצים לשמור על רמת החיים ולא לחוש כנטל כלכלי על משפחה, הרי שאין שאלה – ביטוח סיעודי מאוד חשוב.
כדאי לקרוא: עזרה סיעודית לאחר רשלנות רפואית.

ביטוח סיעודי פרטי

ביטוח סיעודי פרטי הנו חוזה שמחייב את חברת הביטוח כלפי המבוטח. בביטוח מעין זה תנאי ההצטרפות, סכום ותקופת הפיצוי והפרמיה ידועים מראש, בהתאם לרצונו של המבוטח. כך שמדובר ביתרון משמעותי מבחינת המבוטח. כיום יש מגוון נרחב של פוליסות אשר נבדלות אחת מהשנייה במגוון משתנים, משתנים שבין היתר נוגעים לתקופת ההמתנה, תקופת הפיצוי וגובה הפיצוי. כל אחד בוחר איזו פוליסה פרטית מתאימה לו, בהתאם ליכולתו הכלכלית והערכת הסיכון שלו.

האם כדאי לעשות ביטוח סיעודי פרטי?

רבים בוחרים לעשות ביטוח סיעודי פרטי, וזאת כי גם אם הוא עולה יותר מביטוח המשווק דרך קופות החולים. להבדיל מהביטוח המשווק ע"י קופות החולים, המגביל את תקופת הפיצוי לחמש שנים בלבד, הרי שבביטוח זה המבוטח יכול לקבוע ולהשפיע על גובה הקצבה ומשך הפיצוי. ככול שמצטרפים לפוליסה בגיל יותר צעיר, כך הפרמיה תהיה יותר נמוכה.

תביעת ביטוח סיעודי

במסגרת הטיפול בתביעת ביטוח סיעודי, המחלקה המקצועית ב"אופק" מלווה אתכם לכל אורך הדרך, משלב הבניית התיק הרפואי ועד לשלב מיצוי מלוא הזכויות.

החברה עושה זאת באמצעות השלבים הבאים:

  • ניהול ראיון ותשאול רפואי.
  • הכוונה מקצועית לטובת איסוף ניירת רפואית (נדרשת לצורך בניית התיק).
  • סיוע במילוי טופסי תביעה.
  • הכנה ומשלוח של תביעת הסיעוד לחברת הביטוח.
  • מעקב שוטף מול חברת הביטוח.
  • הדרכה והכוונה מקצועית לקראת הערכה תפקודית (מטעם חברת הביטוח).
  • בירור החלטה מול חברת הביטוח.
  • במידת הצורך, החברה תגיש לחברת הביטוח ערער, עד למיצוי מלוא הזכויות.

קבלת הזכויות מחברות הביטוח

מבוטחים רבים משלמים מדי חודש פרמיית ביטוח בפוליסה הסיעודית, אך ברגע האמת הם מגלים שהבירוקרטיה כלל אינה נעימה, ואילו לחברות הביטוח יש שלל תירוצים שמאפשרים להן למנוע (או לדחות) את העברת הכספים. אי לכך תמיד רצוי להגיע לסיטואציה מלווים בגוף מקצועי שבקיא בתחום, וזאת על מנת שיגן על האינטרסים שלכם ויחזיר מלחמה, תוך היכרות מעמיקה עם התחום וניסיון מוכח. מכאן שאם מבקשים להקל ולקצר הליכים, להגדיל את הסיכויים ובין היתר לדעת שאתם עומדים לקבל את שמגיע לכם באופן מסודר וקצר, מוטב להיעזר בחברת "אופק", חברה שלאורך שנים סייעה למאות מבוטחים במימוש זכויותיהם.

חשוב שגם לכם יהיה ביטוח סיעודי