ביטוח סיעודי

כל אדם בישראל רשאי לבטח את עצמו בביטוח סיעודי פרטי למקרה שיזדקק לסיוע וטיפול סיעודי, זאת בנוסף לזכאות לגמלת סיעוד ושירותים נוספים הניתנים ע"י המוסד לביטוח לאומי.

ביטוח סיעודי, מטרתו מתן מענה לצרכים המתעוררים כאשר אדם נזקק לשירותי סיעוד. כלומר: הופך לתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום ו/או נזקק להשגחה צמודה בשל ירידה קונטיבית.

על פי רוב הצורך בשירותי סיעוד מתעורר בגיל זקנה, אך אין זה מחויב המציאות. לעיתים מתעורר הצורך גם בגיל מוקדם יותר, בין אם עקב תאונה ובין עם בשל גילוי מחלה קשה ו/או מצב רפואי ירוד.

התנאים והזכויות של המבוטחים מעוגנים במסגרת הסכם פוליסה, ומחייבים את המבטחות בעת קרות מקרה ביטוח.

היצע המוצרים בתחום רחב ומגוון, ועל אף שהגדרת מקרה הביטוח מבוססת על הגדרות מחייבות שקבע הפיקוח על הביטוח, קיימים הבדלים בין פוליסות הסיעוד בהגדרת מקרה הביטוח, תקופות הפיצוי המוגדרות בהן, תקופת ההמתנה, אופן תשלום הגמלה (פיצוי / שיפוי), מבנה השתנות הפרמיה לאורך השנים, חריגים וסייגים.

מצב סיעודי – מהו?

מצב סיעודי נבחן בשני מישורים: יכולת תפקודית ותשישות נפש.

חוסר יכולת תפקודי מוגדר כחוסר יכולתו של מבוטח לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות (A.D.L):

  1. מעברים – לקום ולשכב.
  2. להתלבש ולהתפשט
  3. להתרחץ
  4. לאכול ולשתות
  5. שליטה על סוגרים: פעולת המעיים ו/או פעולת השתן.
  6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום.

תשישות נפש מוגדרת כמצב בו קיימת פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

הגשת תביעה – מורה נבוכים:

בעת הגשת תביעה לחברת הביטוח למימוש הזכויות הרפואיות וקבלת קצבת הסיעוד, המבוטח נדרש למלא טופסי תביעה, להמציא מסמכים רפואיים תומכים, לצרף מסמכים נלווים ולעקוב אחר ההתנהלות הבירוקרטית מול חברת הביטוח.

במרבית המקרים, חברת הביטוח אף תשלח רופא מטעמה, שאמון על הפקת דו"ח הערכה תפקודי המעיד על מצבו הסיעודי של המבוטח – להווי ידוע כי לחברת הביטוח ולרופא הנשכר מטעמה ישנו אינטרס משותף.

לא די בזאת, חברת הביטוח מגדילה ועושה, ומפעילה מערך חקירות פרטיות כנגד מבוטחיה, שכל מטרתו להכשיל את זכאותם של המבוטחים לקבלת הקצבה המגיעה להם עפ"י תנאי הפוליסה.

אנו עדים חדשות לבקרים באמצעי התקשורת השונים למסכת הייסורים אותה עוברים המבוטחים בעת הגשת תביעה לקבלת קצבת סיעוד מול חברות הביטוח.

מה עושים במקרה של קבלת דחייה מחברת הביטוח?

מבוטחים רבים משלמים במשך שנים כסף רב לחברות הביטוח ופנייתם למימוש זכויותיהם , הם נדהמים לגלות שחברת הביטוח מסרבת למלא את חלקה בהסכם.

אחוז גדול מהמבוטחים המגישים תביעה לחברת הביטוח נדחים…

מיליוני שקלים נותרים בקופות של חברות הביטוח – כסף השייך לכם.

הבנייה נכונה של התיק הרפואי, הדרכה מדוקדקת לקראת ההערכה התפקודית, ליווי ותמיכה מקצועיים הם המפתח להגדלת הסיכויים לקבל את המגיע לכם…

המעבר ממצב של עצמאות לתלות בזולת, מלווה בקושי נפשי עצום, ובנוסף גם קשיים פיזיים וכלכליים המשפיעים על כל המבוטח ומשפחתו.

אנחנו כאן בכדי לעזור לכם להבטיח שתביעתכם לא תידחה מתוך חוסר ידע, ביורוקרטיה קשה ומתישה או סיבות אחרות שאינן מוצדקות.

נבחרת המומחים שלנו תבחן את הכיסויים הביטוחיים שברשותכם,

תסייע בהבניית התיק הרפואי, ותטפל בהגשת התביעה לחברת הביטוח תוך ליווי צמוד והדרכה כנדרש.